Control de Infecciones

Microorganismos relevantes de la infección hospitalaria

SAMR

Actualizado julio 2003

Generalidades

El Staphylococcus aureus es un coco Gram (+), coagulasa positivo.
Cuando este microorganismo es resistente a la meticilina (SAMR) produce una proteína alterada que se une a la penicilina (PBP 2a) y le confiere resistencia tanto a las penicilinas (incluida la meticilina) como a las cefalosporinas.
Esta proteína es codificada por el gen mecA. Todas las cepas de SAMR que son completamente resistentes a la meticilina contienen el gen mecA y producen PBP 2a.
Las cepas productoras de PBP 2a también son resistentes a la oxacilina y a otros antibióticos ß-lactámicos.
También se han descripto cepas de S. aureus que tienen resistencia “borderline” a las penicilinas semisintéticas (BORSA).
En estos casos la resistencia estaría dada por una hiperproducción de ß-lactamasas. Hasta el momento, se desconoce el significado clínico de estos aislamientos.(IP)
A partir de 1996 fueron identificadas en Europa, Asia y USA cepas con resistencia intermedia a la vancomicina denominadas VISA (concentración inhibitoria mínima a la vancomicina [CIM]= 8-16 µg/ml). La denominación GISA es más adecuada ya que estas cepas también presentan resistencia intermedia a otros glicopéptidos como la teicoplanina.
La emergencia de cepas con reducida sensibilidad a la vancomicina aumenta la posibilidad de que algunas se transformen en resistentes y que los antimicrobianos, actualmente disponibles, sean inefectivos para el tratamiento de las infecciones originadas por ellas. (MMWR-2000)
El S. aureus es una de las causas más frecuentes de infección adquirida en el hospital y en la comunidad.
El SAMR es una causa común de infección intranosocomial y también existen casos publicados de infecciones adquiridas en la comunidad (1-2)

Diagnóstico

El S. aureus es resistente a la meticilina cuando la CIM = 16 µg/ml, y a la oxacilina cuando la CIM = 4 µg/ml.
Se define SAMR, por disco, cuando el halo de difusión para la meticilina es = 9 mm y para la oxacilina = 10 mm.

Manifestaciones clínicas

El SAMR, al igual que el S. aureus sensible (SAMS), puede causar gran variedad de infecciones de piel y tejidos blandos (celulitis, abscesos, infección de heridas, etc.), hueso y articulaciones (osteomielitis, artritis, etc.), endovasculares (endocarditis), respiratorias (neumonía), sistema nervioso central (meningitis, abscesos, etc.) y sepsis (relacionada o no a prótesis, dispositivos o catéteres endovasculares).
Las cepas de SAMR generalmente no son más virulentas que las sensibles; ambas pueden ser colonizantes sin originar infección.
El antibiótico (ATB) de elección para el tratamiento de estas infecciones es la vancomicina, aunque recientemente se ha publicado la aparición de cepas con nivel de sensibilidad intermedia o alto a este ATB.
La emergencia de VISA o GISA pone en situación de alerta a los médicos, enfermeras en control de infecciones, epidemiólogos y a todos los profesionales dedicados a la salud pública.

Epidemiología

El SAMR fue identificado, inicialmente, en Europa y Australia en la década del 60, luego en USA en los años 70.
A partir de ese momento fue ganando importancia hasta convertirse en el mayor patógeno nosocomial.
La proporción de S. aureus aislados, resistentes a la meticilina, se ha ido incrementando a través de los años.
Según datos obtenidos del NNIS, sobre prevalencia de SAMR en unidades de cuidados intensivos durante 1998, fue del 46.7% (IP)
De la “Conferencia de Consenso Global de control de infecciones relacionado a la resistencia a antimicrobianos”, organizado por USA, Canadá e Inglaterra y publicados en la AJIC (1999); se extraen los siguientes datos acerca de la prevalencia del SAMR: Dinamarca tiene 0.1%; Francia 33.8%; Bélgica 1.6—62.4%; España e Italia > 30%; Canadá 3.4%; Sudáfrica 21%; Europa del Norte 0.8%, Central 14% y Sur 41%.(*)
Los factores de riesgo para la colonización o infección incluyen: diálisis, diabetes, consumo de drogas endovenosas, lesiones dérmicas crónicas (úlceras de decúbito); uso de ATB en los seis meses previos, internación en una unidad de cuidados intensivos o de quemados, procedimientos invasivos previos, hospitalización prolongada o previa.
La mayoría de las infecciones son adquiridas en el ámbito nosocomial; la adquisición en la comunidad todavía es un tema controvertido, aunque han sido publicados casos que soportan esta eventualidad.(CDC, buscar cita1999)
Los seres humanos son el mayor reservorio de este germen. Los sitios más frecuentes de portación son las narinas, faringe, heridas y piel ( principalmente axilas, periné, manos y áreas con dermatitis).
La erradicación nasal generalmente da como resultado la eliminación del SAMR de otros sitios.
Estudios realizados demuestran que los pacientes con infecciones por SAMR tienen una media de internación mayor (aproximadamente 8 días más) que los pacientes con SAMS y que los costos directos asociados se triplican.(Abramson,1999)
Dentro del ámbito de la salud, los pacientes infectados y/o colonizados con SAMR son el mayor reservorio.
Más del 30% de los pacientes con SAMR están colonizados y no tendrán clínica ni cultivos compatibles con infección.
La transmisión es predominantemente de paciente a paciente, generalmente a través de las manos del personal de la salud, quienes están transitoriamente colonizados; éstos, ocasionalmente, pueden convertirse en portadores crónicos y ser una fuente de reservorio.
La transmisión aérea no se considera una ruta importante de infección, aunque puede ocurrir en pacientes quemados o con traqueostomías infectadas.
Los reservorios ambientales, incluyendo las superficies de los equipos y los equipos de hidroterapia, pueden ser origen de un brote, especialmente en unidades de pacientes quemados o en otras áreas dónde la contaminación del ambiente sea importante.
El rol de la transmisión a partir de la contaminación ambiental de las habitaciones de los pacientes con SAMR, así como también de los equipos utilizados, no está muy claro.
Una vez instalado el SAMR es muy difícil su erradicación y generalmente persiste a niveles endémicos a pesar de haberse implementado medidas de control.
Se ha demostrado que existe alta tasa de portación entre los residentes de geriátricos ( sobre todo en los pacientes en los cuales se les ha practicado procedimientos invasivos y/o tienen sonda vesical, catéteres, SNG o gastrostomía), aunque las infecciones son menos frecuentes que en los hospitales.

Tratamiento

Hasta la actualidad, la droga de elección para el tratamiento del SAMR, es la vancomicina.
La meticilino-resistencia se objetiva en el laboratorio mediante la sensibilidad a la oxacilina, que indica resistencia a todos los ATB ß- lactámicos debido a una alteración en la unión de la penicilina a las proteínas. Esto último no necesariamente implica resistencia a otros ATB.
El SAMR, adquirido en forma nosocomial, generalmente es resistente a muchos otros ATB; agentes como: trimetoprima/sulfametoxazol, tetraciclinas, algunas fluoroquinolonas, aminoglucósidos y clindamicina, han sido utilizados exitosamente en el tratamiento de algunas infecciones causadas por este microorganismo.
La dosis diaria habitual, en pacientes adultos, de vancomicina es de 15 mg/ kg intravenosa (IV) cada 12 horas. Esta droga no se absorbe por vía oral. En pacientes ancianos y/o con deterioro de la función renal, la dosis debe ajustarse según el clearance de creatinina.
La dosis en niños = 1 año es de 10 mg/ kg cada 6 horas; en niños de 1 semana hasta el año es de 15 mg/ kg como dosis inicial y luego de 10 mg/ kg cada 8 horas y en los neonatos hasta 1 semana de vida es de 15 mg/ kg como dosis inicial y luego de 10 mg/ kg cada 12 horas.
El monitoreo de la dosificación de este ATB se realiza a través de la medición de los niveles plasmáticos antes de la administración de una dosis; un nivel entre 5 a 15 µg/ ml es adecuado.
La vancomicina debe ser infundida diluida y en forma lenta (= 1 hora) para evitar que ocurran efectos adversos como el síndrome del hombre rojo; esta reacción se caracteriza por intenso eritema que es más importante en el cuello y hombros; y estaría relacionada a un fenómeno histamino dependiente y no a una reacción alérgica. Desaparece con el enlentecimiento de la infusión o con la administración de drogas antihistamínicas.
La duración recomendada para el tratamiento de infecciones graves por SAMR
( endocarditis, osteomielitis, bacteriemia, etc.) generalmente es de 4 a 6 semanas.
El linezolid, un nuevo antimicrobiano sintético, de la familia de las oxazolidonas, es activo in vitro sobre el SAMR. Se encuentra disponible tanto en formulación parenteral como oral.
Está aprobado por la FDA para el tratamiento de la neumonía intrahospitalaria (NIH) y para infecciones de piel y partes blandas (TCS) causadas por SAMR.
Estudios realizados sobre la efectividad de esta droga han demostrado una tasa de curación para la NIH de 59% y para TCS 79%.(further reading-2000).
La forma de presentación oral es de tabletas de 400 y 600 mg, y en suspensión de 100 mg/ 5 ml. La forma parenteral es de 2 mg/ml.
La dosis en pacientes adultos con NIH es de 600 mg IV cada 12 horas por 7 a 21 días.
La dosis sugerida en pediatría es de 10 mg/ kg cada 12 horas.
No hay recomendaciones acerca de la corrección de la dosis en pacientes con leve o moderado fallo hepático o renal.
No se ha demostrado resistencia del SAMR al linezolid.
Otro nuevo agente antimicrobiano, también activo in vitro sobre el SAMR, es la combinación de quinupristin/dalfopristin; que ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de las infecciones de piel y partes blandas ocasionadas por SAMS, pero aún no ha sido aprobada su indicación para el tratamiento de las infecciones cusadas por SAMR