Control de Infecciones

Microorganismos relevantes de la infección hospitalaria

HEPATITIS A

Escribe Dr. Daniel Benaderette
Actualizado julio 2003

La hepatitis A es una enfermedad infecciosa de alto grado de contagiosidad.
El agente etiológico es un virus de la familia picornavirus-“virus pequeño que contiene RNA” -ácido ribonucleico-, (a diferencia del virus de la hepatitis B que contiene DNA(ácido desoxiribonucleico).

ALGUNAS CARACTERISTICAS DEL VIRUS DE LA HEPATITIS A

-Identificado en 1973 al examinar muestras de materia fecal bajo microscopía   electrónica.
- Estabilidad en medio ácido. Con pH inferior a 3 mantiene poder infectivo durante más   de  4 horas.
- Inactivado a temperaturas superiores a 60-70ºC.
- Resiste a la desecación por 1 mes.
- No se inactiva por congelación.
- Mantiene poder infectivo en medio líquido hasta 1 año.

EPIDEMIOLOGIA

1. TRANSMISION FECAL-ORAL

-Contacto persona-persona, a través de manos contaminadas.
-Ingesta de agua y/o alimentos contaminados.

2. POBLACION SUSCEPTIBLE

-Clases sociales humildes, con deficientes condiciones sanitarias y hacinamiento.
-Población de instituciones cerradas: cuarteles, cárceles,orfanatos.
 Niños de jardines maternales, en particular menores de 2 años que no controlan  esfínteres.
 Personal susceptible que trabaja en dichas instituciones.
 Homosexuales masculinos.
- Drogadictos por vía endovenosa.

3. CONTAGIOSIDAD

Desde 1-2 semanas anteriores al comienzo de los síntomas clínicos y las 2 semanas siguientes al inicio de los mismos.
En los niños, especialmente en menores de 6 años, hay una mayor frecuencia de formas asintomáticas o inaparentes, de modo que cualquier medida basada en aislamiento destinada a disminuir la diseminación de la enfermedad ,es poco eficaz.

ALGUNOS ASPECTOS CLINICOS

-Período de incubación: 15-50 días
-Curso habitualmente benigno.
-No evoluciona a la cronicidad.
-En menores de 6 años , predominio de formas anictéricas.
-Existen formas prolongadas, en especial las que cursan con colestasis.
-Hepatitis fulminante: alrededor de 1‰ de los casos notificados. La hepatitis  fulminante tiene alta mortalidad: 55-75%. Es la primera causa de transplante  hepático.
 Mayor incidencia en menores de 5 años y mayores de 30 años.
-La hepatitis A deja inmunidad duradera.

CONFIRMACION DIAGNOSTICA

-IgMHAV: marcador de infección aguda. Puede permanecer positivo durante 3 meses. Excepcionalmente durante 1 año.
IgGHAV: marcador de inmunidad, ya por resolución de la infección natural o como resultado de la aplicación de la vacuna antihepatitis A.
Su determinación sirve para establecer la seroprevalencia de la enfermedad en la población, es decir cuántos han estado expuestos a la infección y cuántos son los susceptibles.
En nuestro país, la seroprevalencia de IgGHAV varía enormemente según el área geográfica y aún dentro de una misma área.
En la Ciudad de Buenos Aires hay zonas con menos del 10% y zonas con más de 30%.. De igual modo, hay regiones del país con 30% y otras con 80%. Estas amplias variaciones dependen de la precocidad del contacto y del nivel de las condiciones sanitarias.
Cuando estas son deficientes el contacto se produce precozmente y los niños adquieren rápidamente la infección.
En determinadas situaciones la determinación de IgGHAV se emplea como test prevacunación.

PREVENCION Y CONTROL

Considerando que la hepatitis A es una enfermedad que carece de tratamiento específico, que tiene una evolución habitualmente benigna, pero que puede evolucionar a formas con insuficiencia hepática fulminante, las medidas preventivas y de control se convierten en trascendentes.
1. Generales
* Disponibilidad de agua potable.
* Eliminación adecuada de excretas e higiene de sanitarios con hipoclorito de sodio   200 ppm. (ver Desinfectantes de uso hospitalario)
* Higiene rigurosa para evitar la contaminación en el procesamiento de alimentos, en  especial lavado de manos.

2. Específicas

a. Inmunidad activa: VACUNA ANTIHEPATITIS A
b. Inmunidad pasiva: USO DE GAMMAGLOBULINA

Vacuna antihepatitis A

-Aún no incorporada al calendario oficial
-Vacuna inactivada
-Se aplica por vía intramuscular en deltoides.
-No debe ser congelada.
Cepas: HM175 (HAVRIXNR) 720 UE entre 1-17 años.
1440 UE para mayores de 18 años.
Dosis: 0-6 a 12 meses.
CR326F(VAQTANR) 25 U entre 2-17 años Dosis:0-6 a 18 meses
50 U para mayores de 17 años. Dosis:0-6meses
GBM (AVAXIMNR) 160 U mayores de 1 año. Dosis:0-6 meses.
RG-SB (VIROHEP-ANR). 500 U RIA. Dosis 0-6 a 12 meses. Es una vacuna
virosómica.

Se consideran protectores niveles de anticuerpos superiores a 20mU/ml.
El 54-65% de los adultos tiene anticuerpos a los 15 días de la aplicación y a los 30 días , entre el 95-100%. Entre 97-100% de los niños de 2-18 años tienen Ac protectores luego de la primera dosis y 100% luego de la segunda.
Duración de la inmunidad: más de 10 años, probablemente más de 20 años.
La respuesta inmune disminuye en:

-Presencia de anticuerpos maternos.
-Administración conjunta de gammaglobulina.
-Existencia de enfermedad hepática crónica.
-Infección por HIV.
-Edad superior a 40 años.

Prioridad para niños que vayan a ingresar a jardines maternales, que concurran a campamentos o viajen a zonas de alta endemicidad.
-No es necesario efectuar IgGHAV prevacunal en menores de 6 años.
-Puede darse junto con otras vacunas.

Gammaglobulina, Manejo de contactos.

La gammaglobulina debe indicarse lo antes posible, dentro de las 2 semanas de ocurrido el contacto con el caso índice. Está indicada en las siguientes situaciones
-Contactos familiares susceptibles.
-Personal y niños del mismo sector del jardín considerados susceptibles.
-Contacto estrecho en la escuela considerado susceptible.
Ante ocurrencia de brote: administrar gammaglobulina a todo el personal que no está vacunado y a los niños que asisten al jardín si hay casos de hepatitis A en niños y empleados o hay dos o más familiares de niños que asisten al jardín, enfermos de hepatitis..
Si los niños de la sala no usan pañales deben recibir sólo los contactos estrechos del caso índice y si se trata de niños que usan pañales, administrar además a los familiares de los niños que asisten a dicha sala..
En los niños mayores de 1 año es recomendable administrar además la primera dosis de vacuna antihepatitis A-en sitio distinto al de la gammaglobulina- y luego completar el esquema según pautas mencionadas arriba..
-En la escuela, no está justificado su empleo dado el bajo riesgo,salvo al contacto más estrecho o en el caso de niños alojados en instituciones.
La duración de la protección por la gammaglobulina a 0.02 ml/kg es de 2-4 meses, aunque con dosis de 0-06 ml/kg, puede extenderse a 6 meses

BIBLIOGRAFIA

- Libro Azul de Infectología Pediátrica de la Sociedad Argentina de Pediatría. Segunda   edición. 339-348. 2001.
- Comité de Infectología de la Sociedad Argentina de Pediatría. Arch Arg Ped  93(2)140-144, 1995.
- Comité de Expertos de la Sociedad Argentina de Pediatría. Arch Arg Ped  100(1)88.91,2002

BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA

- Balestrieri W, Chang M, Ciocca M , Schwarz K, Porta G, Vegnente A, Mieli Vergani G. Acute and Chronic Hepatitis: Working Group Report of the First World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterol Nutr 35: S62-S73. Agosto 2002.
- Kemmer N, Miskovsky E. Hepatitis A. Infectious Disease Clinics of North America. 14(3) 605-615. Septiembre 2000.
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- Whitington P. Fulminant hepatic failure in children. En” Suchy F. Liver diseases in children”. 180-206. Primera edición. Ed. Mosby. 1994.
- Fulminant and severe acute liver failure. En “ Mowat A. Liver diseases in childhood”. 3rd edition. 161-166. Ed Butterworth-Heinemann. 1994.
- Cervio G, Dip M, Blanco G, Rojas L Ayarzábal V, Cuarterolo M, Ciocca M, Invertarza O. Transplante hepático en la falla hepática fulminante por virus A en pediatría. Rev. Medicina Infantil 7(3), 185-188, Septiembre 2000.
- Dubray D, Cullufi P, Devíctor D, Fabre M, Bernard O. Liver failure in children with hepatitis A. Hepatology 26 (4) 1018-1022, 1997.
- Bhaduri B, Mieli Vergani G. Fulminant hepatic failure : Pediatric aspects. Seminars in liver disease. 16(4) 349-355. 1996.
- López E, Xifró M, Torrado L, De Rosa M, Gómez R, Dumas R, Wood S, Contrini M. Safety and inmunogenicity of pediatric formulation of inactivated hepatitis A vaccine in argentinean children. Ped Inf Dis J. 20 (1) 48-52, 2001.
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