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ALCOHOL PARA MANOS. FORMULA DE LA OMS

LAVADO DE MANOS Y PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA DE LA PIEL

Escribe Lic. Stella Maimone
Actualización julio 2003

1. DE LA HISTORIA A NUESTROS DIAS

Desde que Ignaz Semmelweis en 1846 y Oliver Holmes en 1843 (1) relacionaron la naturaleza de la fiebre puerperal y su transmisión por las manos de los médicos, la higiene de la piel y fundamentalmente de las manos, ha sido aceptada como el mecanismo primario de control en la dispersión de agentes infecciosos
La intervención de Semmelweis representa la primer evidencia que sugiere que la antisepsia de las manos con un antiséptico puede reducir las infecciones cruzadas. (ver cuadro 1)
Los pacientes hospitalizados son susceptibles de adquirir infecciones hospitalarias y si bien éste fenómeno no ha sido cuantificado a nivel nacional en nuestro país, se estima que tales infecciones resultan en una sustancial morbilidad y son causa o contribuyen a 80.000 muertes anuales en los Estados Unidos. (2)

Numerosos estudios han demostrado una fuerte evidencia entre el lavado de manos y la reducción del riesgo de transmisión de patógenos hospitalarios. Sin embargo las fallas en la técnica apropiada del lavado de manos se considera la causa principal en la dispersión de organismos multiresistentes.
Entre los años 1997 y 2000 se publicaron nueve estudios sobre el impacto del lavado de manos y el riesgo de la adquisición de infecciones hospitalarias(3) La mayoría de estos estudios muestran una relación temporal entre el cumplimiento del lavado de manos y la reducción de las infecciones hospitalarias.

Por otra parte, se han publicado una variedad de guías y recomendaciones provenientes de sociedades científicas en el mundo (4,5,6,7,8) (ver cuadro 2), sobre el lavado de manos y el cuidado de la piel. Sin embargo el cumplimiento del lavado de manos es inaceptablemente bajo, en algunas publicaciones ente un 30% y 50%.(9-10-11)

Los factores de riesgo para la reducción en el cumplimiento del lavado de manos, han sido mostrados en varios estudios observacionales (9-10-11-12-13-14) El trabajar en unidades de cuidados intensivos, ser médico más que enfermera, trabajar de lunes a viernes más que los fines de semana solamente, colocarse camisolín y guantes, realizar actividades con pacientes de alto riesgo de adquirir infecciones hospitalarias, tener pocas oportunidades de lavarse las manos con relación al tiempo y la cantidad de pacientes asignados, son algunos de los factores de riesgo documentados. Otros estudios analizan las barreras percibidas por el personal para la poca adherencia a ésta técnica tan reconocida para la prevención de infecciones.(15-16-17-18-) La irritación de la piel, pocas piletas o inaccesibles, poco tiempo e ignorancia son los factores más destacados.

John Boyce (16) comenta un estudio sobre el impacto de la ubicación de las piletas y la incidencia de las infecciones nosocomiales. En este estudio los pacientes cuyas camas estaban cerca de las piletas tenían un 26% de reducción en el riego de infección, comparado con aquellos cuyas camas estaban más lejos.
Bischoff y colaboradores(19), realizaron un estudio dónde observaron el cumplimiento del lavado de manos con las prácticas recomendadas en una Unidad de Cuidados Intensivos, en tres períodos.
En el primer período, el lavado se realizó con agua y jabón y el cumplimiento del lavado de manos fue del 25%; en el segundo período se colocó un dispensador de alcohol cada cuatro camas y el cumplimiento fue del 41% y en el tercer período se colocó un dispensador por cama y el cumplimiento ascendió al 48%. Si bien éste estudio sugiere que las facilidades del lavado de manos están relacionadas con el cumplimiento del mismo, continuamos observando que se trata de una técnica de bajo acatamiento.
En un estudio observacional (17) en una Unidad de Cuidados Intensivos, se consideró el tiempo que consume el personal de salud con un lavado de manos habitual y el lavado seco de las manos con soluciones alcohólicas. En el primero 12 enfermeras consumieron 16 horas en el turno de trabajo para lavar sus manos – obviamente con la técnica adecuada – lo que equivale decir que el 17% del tiempo de trabajo en un turno lo consume el lavado de manos. En la técnica del lavado de manos seco con alcohol, el tiempo consumido fue de 2.7 horas, lo que equivale a menos del 3% del tiempo en el turno de trabajo.

Existe además evidencia científica relacionada a la contaminación de las manos cuando se usan uñas artificiales y anillos (25 -57). Es por eso que en la mayoría de las normas figura la recomendación de retirar anillos y últimamente se agrega no usar uñas artificiales.

En una reciente revisión sobre el lavado de manos e higiene de la piel, Larson(18) realiza las siguientes recomendaciones:
- Para la piel dañada se debe usar un jabón común, no antibacteriano, para remover la suciedad. Si se desea acción antibacteriana se deben usar productos basados en alcohol.
- En áreas clínicas como quirúrgicas, en unidades neonatales y de transplantes de órganos, los protocolos de lavado de manos, deben incluir lavados más cortos y menos traumáticos. No usar cepillos ni tiempos tan prolongados de lavado.
- Se deben usar emolientes efectivos – como cremas para manos – para proteger las manos del equipo de salud y probablemente la piel de los pacientes también.
- Los emolientes que contienen los productos para el lavado de manos, deben ser cuidadosamente seleccionados y analizados a los efectos de demostrar su compatibilidad con la acción de los germicidas y con la piel.

2. TECNICA DE LAVADO DE MANOS

Las normas de ADECI(4) refieren que la efectividad del lavado de manos para reducir la dispersión de microorganismos depende de tres factores fundamentales:
1. LA OCASIÓN: la cantidad y tipo de gérmenes no es la misma al realizar una técnica dónde hay presencia de materia orgánica, aunque se utilicen guantes, que tocar la piel intacta de un paciente.
2. LA SOLUCIÓN UTILIZADA: relacionada con la calidad y procedencia de la misma.
3. LA TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS: puede realizarse en momentos correctos, por ejemplo antes y después de asistir al paciente, pero con la técnica incorrecta.
Existen varias técnicas descriptas de lavado de manos, dependiendo de los recursos disponibles en el lugar y la situación clínica.
Consideraremos los siguientes términos:

- Lavado de manos de rutina.
- Lavado de manos antiséptico.
- Lavado seco de manos.
- Lavado quirúrgico de manos.

LAVADO DE MANOS DE RUTINA

El lavado de manos de rutina, se define como la remoción mecánica de suciedad y la reducción de microorganismos transitorios de la piel (ver cuadro 3)
Éste lavado de manos involucra el uso de jabón común antes del cuidado general del paciente.
Los pasos para el lavado de manos de rutina son:
1. Mojar vigorosamente las manos
2. Aplicar el jabón
3. Friccionar toda la superficie de las manos y entre los dedos, por lo menos entre 10 y 15 segundos, poniendo especial atención al lavado de las uñas.
4. Enjuagar vigorosamente.
5. Secar las manos con toallas descartables o de primer uso
6. Con canillas accionadas a mano, usar toallas para cerrarlas

Las guías del departamento de salud de Inglaterra (epic) (7) refieren que un lavado de manos efectivo involucra tres estadíos, a saber:
1. Preparación: requiere mojar las manos bajo el chorro de agua corriente, antes de aplicar el jabón líquido o una preparación antimicrobiana.
2. Lavado y enjuague: la solución de lavado de manos debe tomar contacto con toda la superficie de la mano. Las manos deben fregarse vigorosamente una con otra por un mínimo de 10 a 15 segundos. Las manos deben enjuagarse vigorosamente en todas las áreas incluyendo entre los dedos antes de secar.
3. Secado: con una toalla de papel de buena calidad.

ANTISEPSIA DE LA PIEL

Antisepsia es todo aquel procedimiento que reduce significativamente la flora microbiana de la piel o membranas mucosas.
El objetivo de la antisepsia de la piel es reducir la flora residente compuesta por microorganismos aislados frecuentemente de la piel como bacterias Gram positivas y Gram negativas (ver cuadro 4)
Éstos microorganismos no son fácilmente removidos por la fricción mecánica y es por ello que se necesita utilizar una solución antiséptica.

LAVADO DE MANOS ANTISEPTICO

La técnica de lavado de manos antiséptico es similar a la de lavado de manos de rutina. Obviamente este lavado de manos requiere un agente antimicrobiano.
Según diferentes normas (3-4), el lavado de manos antiséptico se debe realizar antes de un procedimiento invasivo, en presencia de microorganismos multirresistentes o en caso de epidemias.
Las guías del CDC establecen distintas categorías sobre la base de la evidencia científica para efectuar las recomendaciones. (ver cuadro 5) Las recomendaciones para el lavado de manos antiséptico según estas guías son las siguientes:
- Después del contacto con la piel intacta del paciente (IB).
- Después del contacto con fluidos corporales del paciente, piel no intacta, o tocar la curación de las heridas (IA)
- En la atención del paciente después de tocar un sector contaminado y dirigirse a uno limpio (II)
- Después del contacto con un objeto inanimado en la unidad de atención del paciente (II)
- Antes de cuidar a pacientes con neutropenia severa u otra forma severa de inmunosupresión (II)
- Antes de colocarse guantes estériles para la inserción de una vía intravascular central (IB)
- Antes de colocar un catéter urinario u otro procedimiento invasivo que no requiere técnica quirúrgica (IB)
- Después de sacarse los guantes (IB)
- Para favorecer el cumplimiento del lavado de manos entre el personal de salud, fundamentalmente en unidades dónde hay sobrecarga de trabajo y pacientes críticamente enfermos, se deben usar soluciones alcohólicas para el lavado antiséptico de las manos. Estas soluciones deben estar disponibles al entrar a las habitaciones o al lado de las camas o en lugares estratégicamente colocados. Además es útil que los empleados de salud lleven un envase de bolsillo individual.(IA)

FRICCION CON ANTISEPTICO O LAVADO DE MANOS SECO O LAVADO DE MANOS SIN AGUA

Es la aplicación de un agente antiséptico sin agua, en toda la superficie de las manos para reducir el número de microorganismos presentes.
Éstos antisépticos están elaborados con alcohol sin surfactantes.
Como estos agentes no remueven la suciedad, si las manos están visiblemente sucias, se deben lavar con agua y jabón.
Para que ésta técnica sea efectiva se debe usar una adecuada cantidad de alcohol. Un estudio conducido por Macintosh en 1984, encontró que la aplicación de 0.3 ml fue más efectivo que el lavado de manos con agua y jabón y que aumentando la cantidad a 0.5 ml la efectividad se incrementó significativamente. Otro estudio realizado por Larson (20)en 1987 sobre la cantidad de solución antiséptica y reducción de la flora microbiana de la piel, encontró que 1ml de solución fue menos efectivo que 3 ml. Sin embargo éstas cantidades están relacionadas con la superficie de la mano y el grado de viscosidad y emolientes que tiene la preparación de alcohol. Una buena cantidad que permita la fricción de 10 a 20 segundos puede ser adecuada para la antisepsia de la piel.

TECNICA DE LAVADO DE MANOS SIN AGUA (3)

1. Si l as manos no están visiblemente sucias, utilizar el lavado sin agua
2. Las unidades que dispongan de soluciones de alcohol para el lavado de manos antiséptico, deben estar provistas de un jabón no antimicrobiano para utilizarlo cuando las manos están visiblemente sucias.
3. Aplicar suficiente cantidad de solución alcohólica.
4. Extender cubriendo toda la superficie de la mano incluyendo los dedos y entre los dedos
5. Friccionar vigorosamente las manos hasta que la solución se seque (10-15 segundos)

TECNICA DE LAVADO DE MANOS SIN AGUA EN CIRUGIA (3)

Las actuales guías de la AORN(7) recomiendan que los agentes usados para el lavado de manos quirúrgico deben reducir significativamente los microorganismos sobre piel intacta, contener preparaciones antimicrobianas no irritantes, tener amplio espectro de actividad, rápida acción y/o efecto persistente.
Rotter (21) publica una revisión de 16 estudios sobre la eficacia de las soluciones alcohólicas y la reducción de la flora de la piel en tiempo cero y a las tres horas. Los testeos se realizaron de acuerdo a las normas alemanas y europeas. La acción sostenida a las tres horas fue similar a la clorhexidina en solución acuosa y en algunas preparaciones superior a la iodopovidona.
1. Lavar las manos y antebrazos con jabón común
2. No usar cepillos y no es necesario usar esponjas
3. Secar las manos con compresas limpias o toallas de papel de buena calidad
4. Aplicar suficiente cantidad de alcohol para cubrir las manos, entre los dedos, los dedos, las uñas y el antebrazo.
5. Friccionar por 10 a 20 segundos o hasta que se absorba
6. NO SECAR CON TOALLA

Las guías de epic 2001(8) recomiendan:

1. Las manos deben estar libres de suciedad y materia orgánica.
2. La solución alcohólica debe tomar contacto con toda la superficie de la mano, incluyendo dedos y antebrazos.
3. Las manos deben friccionarse hasta que la solución se haya evaporado y las manos queden secas.

LAVADO DE MANOS QUIRURGICO

El propósito del lavado de manos quirúrgico es remover mecánicamente la suciedad, los microorganismos transitorios, y reducir la flora residente durante el tiempo del procedimiento quirúrgico.
El objetivo del lavado de manos quirúrgico es prevenir la contaminación del sitio qurúrgico por microorganismos presentes en las manos del equipo quirúrgico.
Por muchos años la técnica de lavado de manos quirúrgico requirió de fricción de las manos del personal, con cepillos. Sin embargo esta práctica puede dañar la piel del personal e incrementar la dispersión de las bacterias a partir de las manos. Varios estudios sugieren que ni los cepillos ni las esponjas son necesarios para reducir el conteo microbiano de la piel sobre las manos del personal quirúrgico a niveles aceptables, especialmente cuando se utilizan productos basados en alcohol. (3)(22)

Técnica De Lavado De Manos Quirúrgico

1. Remover anillos, relojes y pulseras
2. Limpiar las manos y antebrazos hasta el codo.
3. Limpiar las uñas con un limpia uñas. Si las uñas están cortas al ras de la yema de los dedos, la fricción es suficiente.
4. Enjuagar vigorosamente
5. Aplicar 3 a 5 ml de un agente antimicrobiano.
6. Friccionar vigorosamente toda la superficie de las manos, dedos, uñas y antebrazos por dos minutos.
7. Enjuagar las manos manteniéndolas levantadas sobre los codos.
8. Mantener las manos hacia arriba y alejadas del cuerpo. No tocar superficies o elementos.
9. Secar las manos y antebrazos con toallas estériles.

Sobre los Cepillos

Si de todos modos se desean utilizar cepillos o esponjas, éstos deben ser individuales para cada uso. Si los cepillos son reusables, se deben lavar y esterilizar después de cada uso. Las esponjas no se pueden lavar y reprocesar entre usos. Deben ser descartables.
La inmersión del cepillo en cualquier agente antimicrobiano es una práctica que debe ser prohibida.
En caso de no contar con cepillos o esponjas, recordar que hay suficiente evidencia científica, para no usar éste recurso y realizar un correcto lavado de manos prequirúrgico sin riesgo para el paciente.

Sobre El Tiempo De Lavado De Manos Quirúrgico

El tiempo ideal del lavado de manos quirúrgico no ha sido establecido. Sociedades científicas como APIC, CDC/HIPAC y AORN publican diferentes recomendaciones para ésta técnica.
APIC recomienda fricción de por lo menos 120 segundos.
CDC/HICPAC 2 a 5 minutos de fricción.
AORN no recomienda un tiempo específico de fricción pero establece:
- El lavado inicial y los subsecuentes deben tener la misma duración y de acuerdo a procesos estandarizados.
- Las manos dedos y antebrazos deben ser lavados en sus cuatro lados en forma separada.
- El uso de un jabón no medicamentoso seguido de la fricción con alcohol debe ser indicada para personas del equipo quirúrgico que tienen sensibilización de la piel a los jabones antimicrobianos.
- El comité de Control de Infecciones de la Institución debe aprobar los productos y la técnica de lavado de manos quirúrgico.

Varios estudios han comparado la efectividad del lavado quirúrgico, entre los que se citan:
. Hingst - 1992: Este estudio comparó el conteo bacteriano de las manos después de 3 y 5 minutos de lavado con 7 productos diferentes. Los resultados mostraron que 3 minutos de fregado eran más costo – efectivos que 5 minutos, dependiendo de la fórmula del agente antimicrobiano.
. O’Farrell – 1994: Comparó el conteo de la flora microbiana de las manos antes y después de reemplazos totales de cadera, en tiempos de 5 y 10 minutos, con Clorhexidina al 4%. Si bien el conteo de la flora era menor en los lavados de 10 minutos, al finalizar la cirugía el crecimiento de gérmenes era mayor en ese mismo tiempo de lavado.
. POON – 1998: Comparó diferentes técnicas de lavado usando iodopovidona 10%. Los investigadores encontraron que 30 segundos de lavado podían ser tan efectivos como 20 minutos, y que el fregado vigoroso no añadió ninguna ventaja.

Efectos De La Higiene Sobre La Piel

Una nueva capa de estrato córneo – la capa superficial de la epidermis – se forma por lo menos diariamente y se reemplaza totalmente cada dos semanas.
Una piel saludable descama 107 partículas diariamente, las que se diseminan al medio ambiente. Cerca del 10% de ésta piel contiene bacterias viables(15).
Ciertos factores como humedad, contenido de agua, presencia de lípidos en la piel, temperatura y porcentajes de descamación controlan la flora microbiana de la piel.
Cada vez que la piel es lavada ocurren cambios significativos en éstos factores. Por ejemplo el lavado quita los lípidos de la piel lo que permite remover otras capas, que a su vez pueden provocar pérdida de agua. Frecuentes lavados de manos o baños en los pacientes, pueden resultar en daño crónico sobre la piel, dermatitis de contacto irritativa, eczemas y cambio en la flora.
La dermatitis irritativa de contacto está asociada con frecuentes lavados de manos. Éste es uno de los riesgos ocupacionales más prevalentes en los trabajadores de la salud(3-15)
La piel dañada incrementa el conteo de patógenos potenciales y descama mayor cantidad de microorganismos. Por lo tanto el lavado de manos en la piel lesionada es menos efectivo en reducir el conteo microbiano que en la piel sana.
Sobre la base de éstos hallazgos varios expertos han sugerido que las técnicas de lavado de manos y los agentes utilizados necesitan ser re examinados. Por ejemplo el etanol resulta ser menos irritativo que el isopropanol o el n-propanol. En la técnica de lavado de manos, el agua caliente, baja humedad relativa, más común en los meses de invierno, falta de lociones o cremas de manos, mala calidad de las toallas de papel, uso de guantes de látex, o alergia a las proteínas del látex, contribuyen a las dermatitis irritativas entre un 15% y 40 % del personal de salud.(15-3-26-27)

Conclusiones Sobre La Técnica Del Lavado De Manos

Basándonos en la nuevas guías del CDC (3) y otras evidencias bibliográficas para el lavado de manos, podemos resumir algunas recomendaciones:

1. Los trabajadores de la salud no deben usar uñas artificiales. La evidencia científica se ha incrementado con relación a que las uñas artificiales tienen un mayor desarrollo de patógenos que las uñas naturales. (IA)(3-23-24-25)
2. Los agentes basados en alcohol para el lavado de manos sin agua, están recomendados como rutina de antisepsia de las manos.(IB)
3. El lavado de manos con agua y jabón (no medicamentoso o antiséptico) debe ser usado si las manos están visiblemente sucias.
4. El lavado de manos prequirúrgico se puede realizar indistintamente con agua y jabón antiséptico o fricción con alcohol.(IB)
5. Para el lavado de manos quirúrgico no están recomendados los cepillos o esponjas.(IB)
6. Las cremas para manos y lociones barrera, son esenciales en el cuidado de la piel, para prevenir las dermatitis irritativas.(IA)
7. Las manos no deben lavarse si no es necesario. Frecuentes lavados hasta con jabones no medicamentosos irritan la piel.
8. Las piletas y los dispensadores para alcohol deben estar accesibles en las áreas de atención de pacientes.
9. Antes de tomar decisiones sobre un producto de lavado de manos, evaluar que los dispensadores funcionen adecuadamente y que dispensen adecuada cantidad de producto.
10. No adherir jabones o antisépticos a dispensadores parcialmente vacíos. La práctica de “ir rellenando” condiciona a la contaminación del jabón (IA)
11. La promoción para el cumplimiento del lavado de manos debe estar asociado con productos que no lesionan la piel y comodidad para realizar el lavado (IB).
12. Cuando se utilizan guantes, la contaminación de las manos puede ocurrir por imperceptibles agujeros en los mismos y en la remoción de los guantes, por lo tanto EL USAR GUANTES NO REEMPLAZA EL LAVADO DE MANOS.
13. No usar los mismos guantes para la atención de más de un paciente y no lavar las manos con guantes para seguir antendiendo pacientes (IB) (29-30-31-32)

3. PREPARACION DE LA PIEL DE LOS PACIENTES

El propósito de la preparación prequirúrgica de la piel, es reducir la flora que causa infecciones del sitio quirúrgico. Sin embargo la preparación prequirúrgica es uno de los rituales que generan mayor controversia con relación a su impacto en reducir las bacterias de la piel y prevenir las infecciones del sitio quirúrgico.

SOBRE EL RASURADO

Un reciente estudio de vigilancia realizado en los quirófanos de EEUU reveló que más de la mitad de los intervinientes, aún remueven el pelo con rasuradora en el preoperatorio a pesar de la evidencia que demuestra que ésta es una práctica innecesaria. Las normas para la prevención del sitio quirúrgico publicadas por el CDC y ADECI en 1999, aconsejan que si el pelo debe ser removido, debería hacerse con un método que corte el pelo al ras.
El estudio que ofrece la evidencia en este sentido(28) demuestra que en los pacientes que se les quitó el pelo con rasuradora la tasa de infección del sitio quirúrgico fue del 5.6% comparado con un 0.6% en aquellos que el pelo no fue removido o se realizó corte del pelo al ras. El motivo de éstos resultados parecen ser las lesiones microscópicas en la piel, atribuídas al corte con la rasuradora la cual produce un foco de multiplicación microbiana. El rasurado 24 horas antes de la operación comparado con inmediatamente antes de la misma se asoció con un incremento en las tasas de infección del sitio quirúrgico (7.1% VS 3.1%). Si el rasurado se realiza más de 24 horas antes de la cirugía las tasas de infección aumentan más de un 20%.

SOBRE LA ANTISEPSIA DE LA PIEL

Un segundo componente importante en la preparación prequirúrgica de la piel es la aplicación de un antiséptico para remover bacterias de la misma.
Los agentes antisépticos usados comúnmente para la preparación prequirúrgica de la piel incluyen el alcohol, la clorhexidina, los iodoforos y el triclosan. Si bien todos disminuyen el conteo microbiano de la piel, ellos no han demostrado definitivamente reducir las tasas de infección del sitio quirúrgico. Sin embargo, a pesar que faltan estudios controlados que avalan ésta técnica, son varias las recomendaciones publicadas al respecto.
La AORN recomienda que la preparación prequirúrgica de la piel debe realizarse con un antiséptico de amplio espectro de actividad y no tóxico.
Rawson (28) agrega que la técnica de preparación de la piel varía de acuerdo al estado de la misma en el momento de la operación. La piel quemada o traumatizada debe ser preparada con irrigación salina normal. La piel sana y las mucosas pueden ser preparadas usando antisépticos.
En algunos de éstos aspectos, hay consenso formado, como por ejemplo que la piel debe estar limpia antes de la colocación de un antiséptico y por lo tanto se debe realizar un baño previo a la cirugía.

SOBRE LAS RECOMENDACIONES BASICAS DEL CDC EN LA PREPARACION PREQUIRURGICA DE LA PIEL


- Los pacientes deben ser duchados o bañados con un agente antiséptico por lo menos la noche anterior al procedimiento quirúrgico (IB)
- El área alrededor del sitio de incisión debe ser limpiada para remover suciedad y grasitud antes de realizar la preparación con un antiséptico (IB)
- El agente antiséptico debe ser apropiado para la preparación de la piel – haber demostrado ser efectivo y no irritante- (IB)
- El agente antiséptico debe ser aplicado en círculos concéntricos moviendo del centro hacia la periferia (II)
- El pelo del sitio quirúrgico no debe ser removido. De ser necesario se realizará cortando el pelo al ras. (IA)

4. AGENTES ANTISEPTICOS

SOBRE LA ELECCION DE LOS ANTISEPTICOS

Los agentes antisépticos deben ser elegidos sobre la base de criterios objetivos, a través de procesos establecidos y de acuerdo a las normas de procedimientos de la Institución.
Es necesario tener en cuenta algunos aspectos al seleccionar un agente antiséptico:

- Intención de uso
- Eficacia con relación al espectro microbiano
- Acción residual
- Rapidez de acción
- Seguridad y toxicidad
- Modo de dispensación del producto
- Aceptación del usuario
- Costos

Generalidades

Los agentes antisépticos típicamente usados para la antisepsia de la piel – tanto de las manos como de la piel de los pacientes- incluyen los iodoforos, alcohol, clorhexidina, triclosan, parachlorometaxylenol (PCMX) y agentes sin agua que contienen alcohol.
Los jabones llamados comunes o no medicamentosos también son usados en el ámbito de la salud para remover suciedad , materia orgánica y organismos transitorios.
Los agentes antisépticos remueven y matan o inhiben las bacterias transitorias y residentes de la piel. Las soluciones de fricción sin agua no tienen efecto sobre la suciedad.

a. Jabón Común

Características:
Los jabones comunes están basados en detergentes ( cuadro 6 cuadro 7)y están disponibles en una variedad de formas como líquido, en barra, paños o esponjas impregnadas.
Éstos jabones usados muy frecuentemente como único jabón, reducen mínimamente la flora microbiana de la piel y con el tiempo pueden incrementar el conteo de bacterias. Éste incremento se relaciona con las bacterias viables de la piel descamada, que se elimina al medio ambiente. Los jabones comunes remueven pero no matan o inhiben bacterias, las que quedan adheridas a las capas de la piel (flora residente) Deben tener emolientes para cuidad la piel.

Eficacia:
La mayoría de los jabones comunes son efectivos para suspender la suciedad e impurezas facilitando su fácil remoción.
Algunos jabones comunes están compuestos con agentes antimicorobianos usados como preservativos o bien usando algunas de las propiedades del antimicorbiano (antitranspirante, afinidad con la piel, evita olores, etc.) pero no están en concentraciones que reduzcan la flora colonizante de la piel (ej, Triclosan y PCMX 0.3%-0.5%)

Indicaciones Para Su Uso:
Muchos expertos recomiendan el jabón común para el lavado de manos en la rutina de atención de los pacientes y para el baño de los mismos.

Los jabones comunes para el lavado de manos, deben usarse intercambiados con jabones o soluciones antisépticas.

b. Derivados Sintéticos de los Fenoles

Si bien hay decenas de derivados sintéticos de los fenoles, los testeados en el campo de la salud, son el TRICLOSAN y el PCMX

TRICLOSAN

Características:
El nombre químico del TRICLOSAN es 2,4,4, trichloro -2- Hydroxidiphenyl ether
Es un compuesto no iónico, en polvo, blanquecino, color hueso y sin olor.
El TRICLOSAN fue desarrollado en la década del 60 por la compañía CIBA GEIGY, con base en Suiza y se distribuye como IRGASAN DP 300.
Ofrece excelente estabilidad química en fórmulas compatibles(35). Su modo de acción está relacionado a la penetración en la pared celular, rompiendo la membrana citoplasmática, RNA, lípidos y sísntesis de proteínas, resultando en la inhibición o muerte de los microorganismos.

Eficacia:
La efectividad del TRICLOSAN puede verse afectada por el pH y los surfactantes base, emolientes, humectantes, y naturaleza iónica de la formulación. La formulaciones deben ser testeadas en estudios in vitro, ya que su eficacia está relacionada a las fórmulas compatibles.
Una reciente revisión de Rhonda Jones (36) – sumariza la efectividad y seguridad del TRICLOSAN en el cuidado de la salud. Los estudios in vitro y de efectividad clínica (36-37-38-39-40-41-42) demostraron buena actividad contra bacterias gram positivas, gram negativas y bacterias mutirresistentes, especialmente tiene una excelente actividad para el Staphilococcus aureus meticilino resisitente (SAMR). Varios reportes demostraron que las preparaciones con TRICLOSAN pueden ser útiles para controlar el SAMR y las epidemias por éste germen, usándolo para el lavado de manos y el baño de los pacientes. (3-36-37-38-39-40-41-42) Los estudios in vitro demostraron amplio espectro de actividad contra virus. La actividad para hongos,y micobacterias es algo inferior.
El TRICLOSAN tiene rapidez de acción, excelente persistencia –4 horas- (36-41) y actividad acumulativa contra microorganismos residentes y transitorios.
Su eficacia es inhibida mínimamente en presencia de materia orgánica, y tiene gran afinidad con la piel, no produciendo irritación ni efectos tóxicos incluyendo unidades de neonatología(3-31)
Ha sido testeado en concentraciones del 0.3% al 2%. La mayoría de los productos antisépticos tienen concentraciones del 1%. Concentraciones inferiores tienen cuestionable eficacia.
Debe estar formulado con detergentes aniónicos y pH ácido a neutro(36).
El TRICLOSAN es compatible con la iodopovidona y el alcohol.

Indicaciones Para Su Uso:
El TRICLOSAN está disponible en una amplio rango de productos, incluyendo jabones para la preparación prequirúrgica de la piel, lavado de manos antiséptico, soluciones en base alcohólica, preservando jabones comunes, y en una amplia variedad de cosméticos, dentífricos, enjuagues bucales, etc. Se lo utiliza además como desinfectante de superficies y lavado de manos en la industria de la alimentación.
Está indicado para el baño de pacientes prequirúrgicos, baño de pacientes y lavado de manos en caso de epidemias por SAMR, lavado de manos antiséptico y en soluciones con base alcohólica o con iodóforos para la preparación prequirúrgica de la piel en cirugía.
En concentraciones del 0.3% para el baño de rutina de los pacientes por su actividad desodorizante.

PCMX

Características:
El nombre químico del PCMX es 4-Chloro -3.5- dimethylphenol (P-chloro -M- Xylenol PCMX) fue desarrollado en Europa en la década del veinte –1920-
Su forma de acción es la disrupción de la pared celular y la inactivación de enzimas. Tiene baja solubilidad acuosa y aroma distintivo a fenol.
Eficacia:
Tiene buena actividad para bacterias gram positivas y menor actividad para bacterias gram negativas. Tiene probada eficacia contra la micobacteria de la tuberculosis(35) hongos y virus en soluciones no jabonosas. Para lograr esta eficacia debe poseer correctas formulaciones.
Las formulaciones típicas del PCMX son soluciones jabonosas y mostraron ser menos eficaces que la Clorhexidina y los iodoforos para reducir la flora de la piel. Es menos activo contra la Pseudomona pero la adición de ethylene-diaminetetraacetic ácido (EDTA)incrementa la actividad para ese y otros patógenos.
Fue testeado en concentraciones del 0.5% al 3.75% y puede ser neutralizado por surfactantes no iónicos.
Tiene rapidez de acción intermedia y persistencia en la piel de tres horas. Se ha detectado penetración percutánea aunque los incidentes de sensibilización de la piel son bajos. Se inactiva poco con sangre y materia orgánica. Hay mucha disparidad en los estudios publicados con relación a la disminución del conteo de la flora de la piel, en parte porque las concentraciones en estudio y las formulacioens fueron diferentes. Se ha detectado contaminación en uso de una formulación al 1% de PCMX (43)

Indicaciones Para Su Uso:
El PCMX es usado como ingrediente en jabones para el lavado de manos y baño no quirúrgico de pacientes. También es usado como preservativo de cosméticos y productos de limpieza doméstica e institucional.

c. Soluciones Alcohólicas

Características:
Las soluciones para ser usadas sin agua están basadas en alcoholes, que pueden ser etílicos, isoproipílicos, n-propílicos o una combianación de alguno de ellos.
Su forma de acción es por la desnaturalización de biomoléculas escenciales en el desarrollo microbiano incluyendo el desarrollo de proteínas, DNA, RNA, lípidos etc.

Eficacia:
Es efectivo en concentraciones del 50% al 90%. Las concentraciones del 50% al 80% son más efectivas y concentraciones mayores son menos potentes. Esta paradoja está relacionada al hecho de que las proteínas no son desnaturalizadas fácilmente en ausencia de agua.
La mayoría de los estudios in vivo, están realizados con concentraciones de alcohol al 70%.
Las soluciones basadas en alcohol tienen excelente actividad contra bacterias gram positivas y gram negativas incluyendo bacterias multiresistentes como SAMR y ERV, buena actividad contra las micobacterias, y estudios in vitro encontraron buena actividad contra el Virus Syncitial Respiratorio, el Virus de la Hepatitis B, el Virus de la Inmunodeficiencia Humana, Influenza y Herpes.
Numerosos estudios in vivo e in vitro, han demostrado la actividad de las soluciones alcohólicas en la antisepsia de la piel de las manos (3-17-40-43-44-45-46-47-48-49-50-51)
Los alcoholes tienen rapidez germicida cuando se aplican sobre la piel aunque la persistencia es inferior a otros germicidas –3 horas- El desarrollo de gérmenes después de usar una solución alcohólica es lento, presumiblemente por su efecto letal de bacterias sobre la piel. La adición de amonios cuaternarios, triclosan, u octenidine pueden favorecer mayor persisitencia o acción residual. (3) La clorhexidina adicionada a formulaciones de alcohol en concentraciones bajas como 0.5% a 1% permite que éstas preparaciones resulten de actividad residual mayor que el alcohol solo.
Las diferencias de eficacia presentada en los distintos estudios se puede deber a la diferencia de los alcoholes, la concentración, el tiempo de fricción o la cantidad requerida para que sea útil.
De los 11 estudios referenciados en las recomendaciones de lavado de manos del CDC(3) ocho estimaron tiempos de fricción tan cortos como 15 segundos incluyendo seis estudios con una duración más corta de diez segundos.
Las soluciones de alcohol no requieren el uso de piletas ni toallas descartables, lesionana menos la piel que las soluciones usadas con agua y jabón, tiene probada reducción en la flora microbiana y ayudan al cumplimiento del lavado de manos por ser de fácil acceso y técnica simple.
Si las manos están visiblemente sucias, requieren un lavado previo.

Indicaciones para su Uso:
Antisepsia de las manos en áreas crítica, no críticas y cirugía. Mostró gran utilidad en circunstancias como epidemias o hiperendemias.
El alcohol debe cubrir toda la superficie de la piel de la manos, incluyendo el espacio entre los dedos y la yema de los mismos. No se debe secar con toallas o compresas.
En soluciones acuosas, está indicado para la antisepsia de la piel en la colocación de catéteres centrales y periféricos, extracción de hemocultivos, antisepsia de los tapones de goma de las guías de suero, de los frascos de medicaciones individuales o multidosis, etc.

d. Gluconato de Clorhexidina

Características:
El nombre químico de la clorhexidina es 1.6-di (4-chloro phenyl-diguanida) hexane. Fue desarrollada en Inglaterra en la década del 50.
Su forma de acción es por disrupción de la membrana celular causando precipitación y desnaturalización del contenido celular. Es una bisguanida catiónica. Puede ser neutralizada por surfactantes aniónicos y no iónicos y jabones naturales y cremas que contienen emulsificantes anionicos .(3-51) Es compatible con materiales catiónicos. Es químicamente preservada en alcohol y se presenta en soluciones jabonosas o acuosas.
parcialmente insoluble en agua. Las soluciones acuosas son mas estables, en un rango de pH de 5 a 8 (52).

Eficacia:
Es más efectiva para bacterias Gram positivas y tiene pobre acción para micobacterias y hongos. Es efectiva contra virus envueltos como HIV, herpes simples, CMV e Influenza.
La actividad germicida no es seriamente afectada en presencia de materia orgánica incluyendo sangre.
Fue testeada en concentraciones del 0.5% al 4% , siendo efectiva para la disminución del conteo microbiano de la piel, en concentraciones de 2% a 4%. Las concentraciones de 0.5% a 0.75% son más efectivas que el jabón común pero menos efectivas que en concentraciones al 2%. Las concentraciones al 4% son más efectivas que al 2%. (3)
Tiene significante actividad residual, de 4 a 6 horas, y con relación a su rapidez de acción, la misma es intermedia .
Es absorbida por distintas fibras como el algodón y persisten en la tela si el lavada con agua que contiene cloro, provocando una mancha marrón como parte de una reacción química. Ésta mancha no es removida con el lavado habitual de la ropa.
Generalmente no es irritante ni tóxica. La frecuencia de irritación en la piel es concentración dependiente, por ejemplo productos que contienen concentraciones al 4% en preparaciones para el lavado de manos, causan dermatitis irritativas. Causa ototoxicidad si es instilada en el oído medio y puede causar daño corneal si es instilado en los ojos. Los parches de solución antiséptica usados para cubrir catéteres en neonatología, pueden lesionar la piel de los neonatos(3).
Su persistencia es comparable al triclosán o hexaclorofeno(51)

Indicaciones para su Uso:
Lavado antiséptico y quirúrgico de manos y baño pre quirúrgico de pacientes. Las soluciones acuosas testeadas al 2% se utilizan para la antisepsia de la piel.

e. Iodoforos

Características:
Son compuestos de yodo con un carrier que tiene por lo menos tres funciones: a) incrementar la solubilidad del yodo, b) proveer una liberación sostenida del reservorio del alógeno y c) reducir el equilibrio de concentración de yodo libre molecular.
Los carrier son polímeros neutrales tales como la polyvinylpyrrolidinone, nonylphenoxy polyethoxyethanol, polyether glycols, polyvinyl alcohol, polyacrylic acid, polyamides, etc.
En estado sólido el yodo es un polvo marrón o negro cristalino que generalmente no huele a yodo. Actúa por liberación lenta del yodo causando oxidación tóxica y reacciones de sustitución en el interior de los microorganismos.
La iodopovidona es un iodoforo introducido en la década del 60, con el objetivo primario de prevenir los efectos tóxicos del yodo. Tiene baja toxicidad.
Eficacia:
Las concentraciones testeadas son del 2% al 10%. En esas concentraciones tiene un rango de actividad amplio. Es útil contra bacterias Gram positivas, Gram negativas, hongos virus y micobacterias.
Son rápidamente neutralizados por sangre y materia orgánica. Tiene tiempo de acción intermedio y la persistencia en el tiempo es baja.
Hay descriptas reacciones de irritación de la piel y membranas mucosas y tiene posible inducción al hipotiroidismo en recién nacidos.

Indicaciones para su uso:
Las soluciones jabonosas están indicadas para el lavado de manos antiséptico y quirúrgico y baño prequirúrgico del paciente. Las soluciones antisépticas están indicadas para la antisepsia de la piel en el prequirúrgico del paciente y para la antisepsia de la piel en la colocación de catéteres centrales y periféricos.

5. CONCLUSIÓN:

La estricta adherencia a la técnica de lavado de manos no elimina totalmente el riesgo de adquirir una infección hospitalaria. Sin embargo un adecuado lavado de manos reduce significativamente las tasas de infección hospitalaria, como lo demuestra la bibliografía consultada en esta puesta al día.
Mucho se ha escrito sobre los porqué, cuando, dónde y cómo lavarse las manos, sobre antisépticos y jabones, sobre lavado con soluciones alcohólicas sin agua, ubicación delas piletas y salud de las manos, y se continúa escribiendo e investigando, pero todo esto pierde su real magnitud, si en verdad no lo hacemos y sin excepciones.
La lección de Semmelweis fue enseñada hace más de 150 años. Sin embargo –coincido con muchos autores- parece haber sido olvidada.
Richard Nenstiel (1) puntualiza claramente:
“ Como autor, Robert Fulghum puntulaizó en su best seller: “todo lo que necesito conocer lo aprendí en el jardín de infantes” “Lava tus manos antes de comer”.
En todos los aspectos del cuidado de la salud, los médicos debemos aprender a lavar nuestras manos ¡antes de tocar!
Dónde Nenstiel escribe médicos, debe entenderse también, enfermeros, kinesiólogos, técnicos, y todo personal de la salud.
Antes de tocar a un paciente o un elemento de la unidad del paciente es imprescindible lavarse las manos con la técnica que se considere más simple, ¡pues el control está en nuestras manos!

6. BIBLIOGRAFÍA:

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