HEPATITIS
B
Escribe Dr. Daniel Benaderettte
Actualización junio
2004
Aspectos a
destacar:
Existen 350
millones de portadores crónicos en el mundo.
América Latina
tiene aproximadamente 400.000.000 de habitantes y la prevalencia global de
portadores crónicos es de 6.000.000 de personas. En Argentina, entre 250.000
-300.000 portadores crónicos (prevalencia 1%)
Se estima que
ocurren 400.000 casos nuevos por año.
Causa 2 millones
de muertes anuales.
Es responsable
del 80% de los casos de hepatocarcinoma.
Tiene una
infectividad cien veces superior al virus de la inmunodeficiencia humana.
Puede causar
hepatitis aguda, crónica, cirrosis y fallo hepático fulminante.
Se
denomina portador crónico a aquella persona
que tiene antígeno de superficie de hepatitis
B (HBsAg) positivo luego de 6 meses de comenzada la infección.
Patrones mundiales de endemicidad
La
prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis B (HBV) varía en
distintas regiones geográficas. De este modo pueden establecerse zonas de :
Alta prevalencia: 8-20% de portadores.
Comprende el 45% de la población mundial. El riesgo de infección supera el 60%
y la adquisición ocurre en los primeros años de vida.
Mediana prevalencia: 2-7% de portadores. Comprende el 43% de la
población mundial. El riesgo de adquisición de la infección varía entre el
20-59%, y ocurre en todos los grupos de edad.
Baja prevalencia: < del 2% de
portadores. Comprende el 12% de la población mundial y la infección ocurre
principalmente en adultos , en especial dentro de grupos de alto riesgo.
La
República Argentina es un país de baja prevalencia: < 2% de portadores,
aunque hay variaciones según la edad:
Virus de
la hepatitis B y marcadores de infección e inmunidad.
Es un virus hepatotrópico de la familia hepadnavirus, es decir contiene ADN en
doble cadena, formando la cubierta del genoma o partícula viral. Dicha cubierta
presenta una lipoproteína superficial que conforma al antígeno de superficie (HBsAg).
En el núcleo o core del genoma se encuentra el
antígeno core (HBcAg)
Un tercer componente de la estructura del HBV es el
antígeno “e” (HBeAg) estrechamente
relacionado con el grado de infectividad del HBV.
Estos tres sistemas antigénicos: HBsAg, HBcAg, y
HBeAg, dan lugar a la producción de los correspondientes anticuerpos.
De este modo encontramos:
AntiHBs o
anticuerpo anti antígeno de superficie;
anticore o
anticuerpo contra el antígeno core,
anti “e” o
anticuerpo contra el antígeno “e”.
Salvo el HBcAg o antígeno core que es intranuclear,
todos los demás antígenos y anticuerpos pueden detectarse en sangre y de hecho
se utilizan para determinar las características de cada paciente en relación a
su estado clínico e inmunológico.
Encontramos positivo al HBsAg en todos los pacientes
con hepatitis B aguda y crónica, como así también en todos los portadores
crónicos.
El HBcAg , como se ha mencionado, es intranuclear.
El HBeAg está asociado a la replicación viral y suele
indicar cuando está presente, alto grado de contagiosidad.
En este momento es oportuno recordar que el HBe Ag es
el único componente del HBV que atraviesa la placenta sana. Si ella está
enferma, toda la partícula viral es capaz de atravesarla.
El antiHBs o anticuerpo contra el antígeno de
superficie, es indicador de inmunidad y aparece al resolverse la infección o
como consecuencia de la aplicación de la vacuna antihepatitis B.
El anticore se presenta como IgM anticore en las
hepatitis B agudas, o como IgG en las infecciones resueltas o que han
evolucionado a la cronicidad. En estos casos, se suele informar anticore total.
La aparición del anti”e” suele indicar la conversión
a menores tasas de infectividad.
Transmisión
del HBV
Existen dos formas básicas de transmisión:
Vertical:
-Perinatal: 95% de los casos: adquisición de la
infección en el momento del parto o en el período perinatal por contacto del
recién nacido con secreciones maternas infectadas.
-Intraútero:5% de los casos: por adquisición del HBV
en el último trimestre del embarazo.
La posibilidad de transmisión vertical de una madre
HBsAg (+) que también es HBeAg (+) se ubica en el 90%, mientras que si presenta
el anti “e”(+) dicha posibilidad es del 10%.
Horizontal: A través de:
-Sangre y derivados: ruta menos frecuente desde que es
obligatoria la determinación del HBsAg en bancos de sangre. En este grupo se
encuentran: politransfundidos, hemodializados, operados de cirugía
cardiovascular con circulación extracorpórea, los que han recibido
procedimientos invasivos.
-Cortes, punturas en piel, accidente por pinchazo con
material contaminado, en especial trabajadores de la salud ,acupuntura,
tatuaje, corrtes de uñas de manos y pies con instrumental contaminado,
piercing.
-Drogadicción endovenosa.
-Sexual
-Intrafamiliar: a través de un adulto portador
crónico. La transmisión puede ser parenteral encubierta a través de
manipulación de objetos contaminados: tijeras, hojas de afeitar, cepillos
dentales, etc.
Se estima que en un 15-30 % de los
casos, no se encuentra un factor de riesgo.
Cerca del 50% de las mujeres
embarazadas no presentan factores de riesgo.
Tasa de portación crónica
Varía
en relación con la edad de adquisición de la infección
|
Edad
(años) |
Tasa de
portación (anticore) |
|
< 1 |
90% |
|
2-3 |
40-70% |
|
4-6 |
10-40% |
|
>7 |
6-10% |
Se
estima que el riesgo de adquirir el HBV
en un plazo de 10 años es el siguiente:
|
Adictos EV |
100% |
|
Homosexuales |
60% |
|
Expuestos a sangre contaminada |
20% |
|
Heterosexuales con parejas múltiples |
20% |
Aspectos clínicos
Período de incubación:variable de 50-180 días, dependiendo de: inóculo
viral, vía de contagio, y relación virus-huésped.
Infección aguda: depende de la edad, estado inmunológico y del
momento en que se diagnostica la enfermedad.
En la lactancia y la edad preescolar, la HBV es casi
siempre asintomática, existiendo en este grupo etario un muy alto porcentaje de
portadores crónicos, según lo anteriormente mencionado. Ello se explica
principalmente por la situación de tolerancia inmunológica que impide el
reconocimiento de antígenos extraños y con ello la falta de puesta en marcha de
la respuesta inmune adecuada para eliminar el HBV.
En adultos, ocurre la situación inversa. La gran
mayoría presenta síntomas,-aproximadamente 2/3 de los pacientes- pero la
evolución al estado de portador crónico es menor del 10%.
Insuficiencia hepática fulminante: su frecuencia es < al 1%, pero tiene mortalidad
superior al 85% de los casos y es mayor en adultos.
El HBsAg es (+) y por lo general también lo es el
HBeAg, aunque este puede estar ausente.
Los lactantes que presentan falla hepática fulminante
son por lo general hijos de madres HBsAg+ y anti”e” +. El fallo hepático ocurre
en general entre los 2-6 meses de edad.
Hepatitis crónica
El HBs Ag persiste + más de 6 meses. Casi siempre es
asintomática.
Lo más frecuente es el estado de hepatitis crónica
activa de leve a moderada.
Al comienzo el HBeAg es + y luego se va negativizando
hasta que finalmente aparece el “anti e”, marcando de este modo un proceso que
se inicia con una alta tasa de replicación viral a otro de baja replicación.
Esta seroconversión puede ocurrir en la infancia o en la edad adulta.
Mientras el HBe Ag permanece + la enfermedad es
activa y altamente contagiante.
Cirrosis
no es una evolución frecuente en niños.
Carcinoma: La amplia mayoría de los niños con hepatocarcinoma son HBsAg+. La
adquisición de la infección ocurre en el período perinatal. La evolución al
carcinoma es tardía y a veces ocurre luego de 20 años de curso evolutivo.
Pronóstico.
Depende
de:
Edad: cuanto
menor es la edad, más probabilidad de convertirse en portador crónico.
Estado
inmunitario:los pacientes inmunocomprometidos, tienen mayores ytasas de
replicación viral
Seroconversión
de HBe Ag a anti”e”. Es importante mencionar que aún habiendo ocurrido la
seroconversión, la actividad de ADN que rige la replicación viral puede
mantenerse muchos años, por lo tanto es necesario hablar de remisión y no de
curación.
Prevención
Hay que tener en cuenta que:
Hay dificultades
para identificar a los individuos de alto riesgo
40% de los infectados con HBV no tienen factores de
riesgo.
50% de las
mujeres embarazadas no tiene factores de riesgo.
El control
serológico en embarazadas del tercer trimestre sólo se concreta en determinadas
circunscripciones.
Hay dificultades
para vacunar a adultos.
Estos
aspectos problemáticos para la implementación de la vacuna a grupos
poblacionales “blanco” han
posibilitado un enfoque diferente y amplio que incluye la vacunación universal
de los lactantes, vacunación rutinaria de adolescentes y vacunación de grupos
de riesgo que aún no han recibido vacuna.
Es
de fundamental importancia la prevención de la infección perinatal y el
conocimiento previo de la serología materna.
Por
cierto, debería ser de rutina la detección del HBsAg en toda mujer
embarazada,en particular durante el último trimestre del embarazo.
La
adquisición de la infección por HBV es de sumo riesgo para la madre y el recién
nacido tiene la posibilidad de desarrollar enfermedad crónica en un 90% de los
casos, si no se implementa en las primeras 12 horas postparto la administración
de gammaglobulina hiperinmune para hepatitis B conjuntamente con la vacuna.
La
prevención de la transmisión perinatal en los niños nacidos de madres HBsAg +
se logra en el 95% de los casos, con la indicación de 0.5 ml –vía IM- de gammaglobulina
hiperinmune y 1ª dosis de vacuna en sitios de inoculación diferente,, dentro de
las 12 horas del nacimiento.
Es
necesario destacar que la sola utilización de la vacuna logra este fin en el
75-90%.
A
modo de seguimiento y para determinar el grado de eficacia del esquema de
vacunación, se debe efectuar la determinación de HBsAg al mes de edad, y de
antiHBs 1-3 meses después de haber finalizado el esquema de inmunización.
Desde
noviembre de 2000, y teniendo en cuenta que la determinación del HBsAg no se ha
implementado de rutina en nuestro país, la vacuna anti HBV se ha incluído en el
calendario nacional de inmunizaciones, con un esquema de tres dosis aplicadas
al nacimiento, al 2º y 6º mes de vida.
Fuera
de este esquema, la administración de la vacuna en los llamados grupos de
riesgo se efectúa con tres dosis, según esquema 0,1 y 6 meses, de intervalo
entre cada una
Otras situaciones a considerar:
Pareja de mujer HBsAg +: si es HBs Ag – debe
vacunarse y utilizar preservativo o cualquier otro método de barrera hasta
tanto pueda determinarse el título de anti HBs protectores que ha desarrollado.
Hermanos HBsAg – y anti”core” –, deben vacunarse para
evitar la transmisión horizontal.
Recién nacido pretérmino entre 1500-2000 gramos:
deben recibir 4 dosis.
Los que pesan menos de 1500 gramos pueden no tener
masa muscular suficiente –y con frecuencia se encuentran hemodinámicamente
inestables- para ser vacunados en las primeras 12 horas de vida. En este caso, si la madre es HBsAg – se
pospone la vacunación y si es HBsAg + o no se conoce su serología debe
aplicarse gammaglobulina hiperinmune.
Accidente por punción con aguja y jeringa contaminada
con HBSAg: depende de su estado de inmunidad.
Si ha recibido dos esquemas completos y no ha
desarrollado títulos protectores de antiHBs: debe recibir 2 dosis de
gammaglobulina hiperinmune.con un mes de intervalo entre cada una.
Si no está vacunado: gammaglobulina hiperinmune y 1ª
dosis de vacuna en sitios de inoculación diferente, y luego completar esquema
de vacunación.
Si está
vacunado pero no se conoce su título de anti HBs postvacunal,
debe
efectuarse su determinación dentro de las 48 horas.
Si es > 1/10 no requiere vacuna y
si es < 1/10 gammaglobulina
hiperinmune y recomenzar nuevamente el
esquema vaccinal
De no poder contar con la
determinación de antiHBs en 48 horas se
aplicará gammaglobulina hiperinmune
y 1ª dosis de vacuna.
Los pacientes que reciben hemodiálisis o presentan
compromiso del sistema inmune deben recibir cuatro dosis de vacuna.
VACUNA ANTIHEPATITIS B
Todas
las vacunas son recombinantes y obtenidas por ingeniería genética.
Deben
conservarse entre 2-8ºC y no pueden ser congeladas.
Las
vacunas recombinantes presentan varias ventajas:
- Menor número de
inyecciones
- Menores costos
- Mayor aceptación
familiar
- Alta
inmunogenicidad.
La
vacuna se aplica por vía IM en:
-Recién
nacidos y Lactantes: cara anterolateral de muslo.
-Niños
y adultos: músculo deltoides.
Está
comprobado que la administración de la vacuna en glúteo tiene menor absorción y
una tasa inferior de seroconversión.
Marcas comerciales de vacuna antiHBV
disponibles en Argentina *
|
Nombre |
Presentación |
Laboratorio |
|
Engerix B (<10 años) Engerix B pediátrica |
20 µg 10 µg |
Smith-Kline-Beecham |
|
HBVax II Adultos HBVax II Pediátrica |
10 µg 5 µg |
Merck Sharp Dohme |
|
Hepativax Hepativax Junior |
20 µg 10 µg |
Aventis Pasteur |
|
AgB AgB
Pediátrica |
20 µg 10 µg |
Pablo Cassará |
|
Biovac HB Biovac HB pediátrica |
20 µg 10 µg |
Elea |
Vacunas combinadas que incluyen
antiHBV
|
Nombre |
Presentación |
Laboratorio |
|
Twinrix Twinrix Pediátrica |
20µg (HBV) + 720 U (HAV) 10µg (HBV) + 360 U(HAV) |
Smith-Kline-Beecham* |
|
Tritanrix |
10µg (HBV) |
Smith-Kline-Beecham ** |
Vacuna combinada
para Hepatitis A y B
Vacuna combinada
DPT+ HIb + HBV
Modificado
de Hepatitis B. Libro Azul de Infectología Pediátrica. Sociedad Argentina de Pediatría
Segunda edición 2001.
BILIOGRAFIA
v
Libro Azul de
Infectología Pediátrica de la Sociedad Argentina de Pediatría. Segunda edición.
339-348. 2001.
v
Consenso Sobre
Vacunas antihepatitis B y antipoliomielíticas.
ArchArg
Ped 98(2)138-143, 2000.
v
Badía I, Galoppo
C,Galoppo M, Ferro A. Vacuna antihepatitis B en Pediatría. ¿Hacia la
erradicación de la enfermedad?. Rev Hosp. Niños BAires 44(197)105-111, 2002.
v
Comité de
Expertos de la Sociedad Argentina de Pediatría. Arch Arg Ped 100(1)88.91,2002
BILIOGRAFIA COMPLEMENTARIA
v Balestrieri W,
Chang M, Ciocca M , Schwarz K, Porta G, Vegnente A, Mieli Vergani G. Acute and
Chronic Hepatitis: Working Group Report of the First World Congress of
Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Journal of Pediatric
Gastroenterol Nutr 35: S62-S73. 2002.
v Schwarz K,
Balestrieri W. Viral hepatitis. Journal of Pediatric Gastroenterol Nutr 35:
S29-S32, 2002.
v Shete P, Daum R.
Real vs Theoretical: assessing the risks and benefits of postponing the
hepatitis B vaccine birth dose. Pediatrics 109(4)701-702, 2002.
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v Aach R. Viral
hepatitis due to hepatitis viruses A-E and GB virus. En Feigin R, Cherry J,
(eds) Fourth edition WBSaunders 612-636, 1998.
v Malay S,Tizer
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Amer 47(2), 395-406,2000.